Este documento tiene como objetivo proporcionar información sobre el uso de la posición prona tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (ARF) secundaria a COVID-19, así como alertar contraindicaciones y posibles complicaciones de su uso en el entorno de cuidados intensivos.
Aunque la mayoría de los pacientes infectados no desarrollan complicaciones o presentes solamente síntomas ligeros, aproximadamente el 14% de avance a una etapa más grave que requiere hospitalización, portador de oxígeno y ventilación a veces mecánica (VM). De éstos, 5% a 26% casos requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) A-19 puede COVID complicaciones de activación tales como sepsis (~ 59%), insuficiencia renal aguda (15% a 29%), disfunción cardiaca aguda (17% a 23%) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (31% a 67%).
En el tratamiento de pacientes con SDRA, una estrategia que destaca es la posición prona. Esta estrategia es colocar al paciente en la posición prono, que debería resultar en más la distribución uniforme de la tensión y el estrés pulmonar, mejora la relación ventilación/perfusión mecánica pulmonar y la pared torácica, contribuir a la reducción MV duración y la mortalidad evaluados en un seguimiento de 28 y 90 días.
La posición de decúbito prono se debe utilizar temprana (hasta las primeras 48 horas, preferiblemente en primeras 24 horas), en pacientes con SDRA grave y alteración del intercambio gaseoso, caracterizado por una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial - PaO2, Y la fracción de inspirado oxígeno -FiO2 ( PaO2/FiO2) menos de 150 mmHg. Una vez adoptado, se debe mantener por lo menos 16 horas (se puede llegar a 20 horas) antes de volver al paciente en decúbito supino.
Después de una hora en posición prona, el análisis de gases en sangre se debe realizar para evaluar si paciente no responde a esta estrategia. Si se considera como una respuesta (aumento 20 mmHg PaO2 / FiO2 o 10 mmHg en PaO2) el posicionamiento debe ser mantenido. De lo contrario, si el paciente vuelve a la posición supina. Se sugiere que esta evaluación se repetirá cada seis horas. No hay señales de respuesta más, el paciente deben ser devueltos a la posición supino. La presencia de signos cutáneos de angustia también puede indicar la necesidad de interrupción de posicionamiento prono.
La posición de decúbito prono también debe ser detenido en los casos de complicaciones, tales como:
· Extubación no planificada
· Obstrucción el tubo endotraqueal
· Hemoptisis
· Saturación de oxígeno (SpO2) < 85% o PaO2 < 55 mmHg durante más de 5 minutos, la FIO2 = 100%
· Parada cardiorrespiratoria
· La frecuencia cardíaca <30 bpm para más de un minuto
· Presión arterial sistólica <60 mmHg durante más de cinco minutos
· Cualquier otra razón potencialmente fatal
Los gases en sangre arterial de los pacientes considerados como respondedores deben ser reevaluados 4 horas después de volver a la posición supina y la presencia de un PaO2/FiO2 < 150 mmHg es indicativo de la necesidad de realizar un nuevo ciclo propensos. Observando empeoramiento de hipoxemia durante la posición supina en un intervalo de menos de 4 horas, la utilización de la maniobra de reclutamiento debe considerarse para mejorar la hipoxemia y mayor tiempo para un nuevo ciclo propenso. Teniendo una relacion PaO2/ FiO2 > 150 mmHg después de cuatro horas en la posición supina, se recomienda suspender el mantenimiento del paciente en decúbito prono y supino.
LAS PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LA POSICIÓN PRONO SON:
Absolutas
• Arritmias severas agudas.
• fracturas pélvicas
• La presión intracraneal no se controla o aumenta significativamente
• Fracturas vertebrales inestables.
• Esternotomía reciente.
• peritoneostomía.
Relativas
• Manejo difícil de la vía aérea.
• Cirugía traqueal o esternotomía en los últimos 15 días.
• Traqueotomía hace menos de 24 horas.
• Drenaje torácico anterior con fuga de aire.
• Trauma o lesión facial grave o cirugía facial en los últimos 15 días.
• Cirugía oftálmica o aumento de la presión intraocular.
• Inestabilidad hemodinámica o paro cardiorrespiratorio reciente.
• Marcapasos cardíaco insertado en los últimos 2 días.
• Dispositivo de asistencia ventricular
• Balón intraaórtico
• Trombosis venosa profunda tratada durante menos de 2 días.
• Hemoptisis masiva o hemorragia pulmonar que requiere un procedimiento quirúrgico o intervencionista inmediato
• Diálisis continua
• Lesiones graves en la pared torácica o fracturas de costillas.
• Cirugía cardiotorácica reciente o tórax inestable.
• Politrauma con fracturas no estabilizadas
• Gestación
• Cirugía abdominal reciente o formación de estoma.
• Cifoscoliosis
• Osteoartritis avanzada o artritis reumatoide.
• Peso corporal superior a 135 Kg.
• Presión intraabdominal> 20 mmHg
El posicionamiento propenso es un procedimiento que no está exento de riesgos y las principales complicaciones asociadas se enumeran a continuación:
· Edema (facial, vías respiratorias, extremidades, tórax)
· Lesiones por presión.
· Hemorragia conjuntival
· Compresión de nervios y vasos retinianos.
· Obstrucción, pinzamiento o desplazamiento (intubación selectiva o extubación no programada) del tubo endotraqueal.
· Dificultad en la aspiración de las vías respiratorias.
· Hipotensión transitoria o caída en la saturación periférica de oxígeno.
· Peor intercambio de gases
· Neumotórax
· Obstrucción o sujeción de tubos torácicos o catéteres vasculares.
· Eventos cardíacos
· Desplazamiento involuntario del catéter Swan-Ganz
· Trombosis venosa profunda.
· Desplazamiento de vejiga o sonda nasoentérica.
· Intolerancia a la nutrición enteral; vómitos complicaciones alimentarias
· Necesidad de una mayor sedación o bloqueo neuromuscular.
· Dificultad para instituir la reanimación cardiopulmonar.
Antes de realizar la maniobra, se deben observar algunas precauciones:
· Pausar la dieta y abrir el tubo nasoentérico 2 horas antes del procedimiento.
· Proporcionar cojines para sostener el pecho y la pelvis, y si es posible para la cara, la muñeca y la región anterior de las piernas
· Acercarse a un coche de paro cardiorrespiratorio, caja de intubación y pruebas aspiración.
· Realizar cuidado de los ojos y la piel.
· Revisar la fijación de dispositivos invasivos, apósitos y vías respiratorias artificiales (aspiración comprobar la fijación, medir la presión del manguito del tubo endotraqueal y registrar comisura labial).
· Pausar hemodiálisis continua (catéter recircular y heparinizado) si se usa.
· Pre-oxigenado con FiO2 = 100% durante 10 minutos.
· Ajustar la analgesicación y evaluar la necesidad de bloqueo neuromuscular.
· Desconecte y cierre la sonda nasoenteral, sujete las sondas, drene y colóquelas entre las piernas y los brazos.
· Coloque la cabecera en una posición plana y alinee los miembros
· Pausar infusiones y desconectar catéteres.
· Realizar la técnica en un sobre, dividido en 3 momentos: desplazamiento hacia un lado contrario al ventilador (después de este movimiento, se colocan los cojines), lateralización y posición propensa.
Después del procedimiento, la posición del tubo endotraqueal debe verificarse mediante auscultación y la comisura pulmonar y labial, además de confirmar la presión del manguito del tubo. La cabeza de la cama debe colocarse en Trendelemburg inverso, para reducir el riesgo de aspiración (20°).
Las extremidades superiores deben colocarse en posición de nadador (un brazo flexionado hacia arriba y otro extendido hacia abajo, con la cara hacia el brazo flexionado), alternando cada 2 horas, evitar lesiones en el plexo braquial. El electrodos de electrocardiograma deben ser
colocado en la espalda.
Se sugiere utilizar placas hidrocoloides para protección de la frente, cara, rodillas y hombros, además de colocando almohadas delante del paciente,
distribuido para aliviar los puntos de apoyo características anatómicas
CONSIDERACIONES FINALES
Aunque la posición propensa es un recurso terapéutico que puede mejorar el proceso de oxigenación de pacientes con SDRA, sugerimos precaución en la indicación de esta posición durante la pandemia de COVID-19, especialmente en UCI improvisadas, con personal reducido y no entrenado En este sentido, reforzamos la necesidad de capacitación de fisioterapeutas y colegas de equipos multidisciplinarios que trabajan en las UCI para que puedan emplear con seguridad este recurso, siempre que haya una necesidad y condiciones de seguridad para su realización.
AUTORIA: Daniel Lago Borges, Gabriel Victor Guimarães Rapello, Flávio Maciel Dias de Andrade.
COLABORACIÓN Y CONSENTIMIENTO: Marlus Karsten, Jocimar Avelar Martins, Bruno Prata Martinez, Leny Vieira Cavalheiro, Darlan Laurício Matte.
TRADUCCIÓN: bphysio